Bár a láz a gyulladásos reakció részeként csak egyik jele a háttérben lévő kórfolyamatnak, úgy igyekszünk gyógyszerrel vagy hűtéssel kezelni, mintha maga volna az ártalmas behatás.
Szemben a hipertermiával, a láz ritkán jelent bármilyen veszélyt a gyermekre, valójában éppen azzal érvelnek, hogy mint energia felhasználó folyamat, valószínűleg nem maradt volna fenn az evolúció során, ha nem járna valamilyen túlélési előnnyel. Mivel a láz a gyermekkori betegségek leggyakoribb tünete, mely vezető panasz lehet a gyermekgyógyászati rendelésen előforduló esetek akár egyharmadában is, fontos elkülönítenünk a lázat, mint jelenséget az azt okozó betegségtől.
Nemcsak az tisztázatlan, hogy mi a láz kórélettani jelentősége, hanem gyakran az is, hogy egy adott hőmérséklet valóban láznak tekintendő-e. Mint bármely élettani paraméter esetén várható, nem adható meg olyan egyetlen normális érték, mely a testhőmérséklet arany-standardjaként szolgálna. A normális értéktartomány ezzel szemben tekintettel van az egyéni eltérésekre, a napszaki és életkori változást tükröző ingadozásokra, valamint a mérés helye és módszere szerinti különbségekre is.
A kisgyermekek normális testhőmérséklete általában magasabb, mint az idősebb gyermekeké vagy a felnőtteké, bár az 1-2 hónapos csecsemők fertőző betegségekor kisebb valószínűséggel észlelhető láz, mint idősebb gyermekek esetében. Normálisan a testhőmérséklet magasabb késő délután és kora este, mint késő este és kora reggel, az ingadozás elérheti az 1,7 ºC-ot. Valószínűleg, hogy a leggyakrabban láznak tartott hőmérsékletet (38 ºC) végbélben mérik. Egy adott személy testhőmérsékletét befolyásoló változók miatt azonban a lázat jelentő bármely érték megszabása önkényesnek tűnik.
Kórélettanilag a láz a testhőmérséklet szabályozott emelkedése az elülső hypothalamus irányításával, válaszként bármely behatásra, mely kiváltja a test gyulladásos védekező reakcióját. A hypothalamus termosztáthoz hasonlóan igyekszik azonos értéken (set-point) tartani a testhőmérsékletét. Bizonyos behatásokra, gyermekekben leggyakrabban vírusfertőzés nyomán a makrofágokból citokineknek nevezett kis molekulasúlyú fehérjék szabadulnak fel, pl.: interleukin-1 és -6, és valószínűleg tumornekrózis faktor, melyek endogén lázkeltő anyagok. A keringéssel az elülső hypothalamuszba jutnak, ahol növelik a prosztaglandin E2, helyi szintjét és magasabb értékre állítja be a ºC hőmérsékletet (set-point). A test termosztátjának magasabb szintre állítása („upregulation”) után több mechanizmus révén emelkedik a hőmérséklet (mely definíció szerint az artéria pulmonálisban lévő vér hőmérsékletének felel meg) a beállított új értékre. Mivel a hőmérséklet, jól lehet már emelkedőben van, alacsonyabb, mint a termosztát beállítási pontja, a láz kialakulása alatt borzongás vagy hidegrázás észlelhető. A test korélettani válasza több belső hő képzése, egyrészt az izmok remegésével és a sejtanyagcsere serkentésével, másrészt a környezetbe történő hővesztés minél kisebbre csökkentése, a bőrerek összehúzódása és a verejtékmirigyek működésének felfüggesztése révén. Az előbbiek a kemence felfűtésével, az utóbbiak az ablakok bezárásával állíthatók párhuzamba.
A hyperthermia a maghőmérséklet szabályozatlan emelkedése a hypothalamus beállítási pontját meghaladó szintre: fokozott hőtermelés (thyreotoxikus krízis), csökkent hőleadás (bebugyolált csecsemő) vagy a kettő kombinációja miatt (hőgutára vezető túlterhelés forró és párás napon). A test ellenkezőleg reagál hyperthermiára, mint láz kiváltására. A kezdeti borzongás helyett intenziv kipirulás lép fel, amint a bőrerek kitágulása és a verejtékmirigyek működése révén a szervezet igyekszik minél több hőt leadni a külvilágba. A kemence robbanásig hevül, az egyetlen lehetőség tágra tárni az ablakokat.
Míg a hyperthermia a testhőmérsékletet veszélyes, sőt halálos magasságúra emelheti, a láz benignus határokon belül szabályozott homeosztatikus folyamatnak tűnik. Dubois észlelte először, hogy még kezeletlen súlyos fertőzés esetén is mennyire ritka, hogy a láz meghaladná a 41,1 ºC-ot. Sürgősségi osztályon megjelent nagyszámú gyermekről szóló beszámolók egybehangzóan azt találták, hogy csak az estek 0,05%-ában volt a hőmérséklet 41 ºC fölött. Bár a gyermekgyógyászati irodalmi adatok ellentmondóak abban, hogy a 41,1 ºC fölötti, gyakran hyperpyrexiának nevezett hőmérséklet súlyos fertőzés különös kockázatának jele-e, egyik vizsgálat sem szól amellett, hogy az emelkedett hőmérséklet- a 41,7 ºC fölötti rendkívül ritka láz esetétől eltekintve- magában veszélyt jelentene az egyébként egészséges gyermekre. Valójában, ha a gyermek hőmérséklete magasabb, mint 41,1 ºC, valószínű, hogy a hyperthermia valamelyik eleme pl. a dehidráció is megtalálható a láz mellett. Gyűlnek a bizonyítékok arra, hogy a lázas reakció velejárójaként a szervezetben endogén kriogének szabadulnak fel, olyan fehérjék, amelyek ellensúlyozzák a pirogének hatását és befolyásolják a hypothalamusban lévő termosztát beállítását. A vasopressin és a melanocytákat stimuláló hormon, valamint néhány pirogénként is ható megszabásában, hogy a láz milyen magasra emelkedhet.
A gyulladásos behatásra adott központilag szabályozott válaszként a láz hasznos komponense lehet a szervezet akut fázis reakciójának. Egyre több vizsgálat mutatja ki, hogy a láz az állatvilágban széleskörűen fellelhető adaptív válasz, mind a hidegvérű, mind a melegvérű fajokban. Fertőzés esetén legalábbis néhány hal- és gyíkfaj a környezete melegebb részére húzódik, azaz emeli a testhőmérsékletét. Ezt a viselkedéssel kiváltott láz kimutatható túlélési előnnyel jár, ami megszüntethető lázcsökkentő szerekkel, melyek növelik a mortalitást. A láz feltartóztathatja sok kórokozó mikroorganizmus (mind baktérium, mind vírusok) növekedését és szaporodását. Úgy tűnik, csökkenti a beható baktériumok rendelkezésére álló vas mennyiségét, amelyből többre van szükségük magasabb hőmérsékleten. Más emberi kórélettani hatásai mellett a láz elősegíti a neutrophilek migrációját és szuperoxidok képződését: fokozza a T-sejtek proliferációját, és növeli az interferon felszabadulását az aktivitását. Érdekes módon a láz néhány előnyösnek tűnő immunműködést serkentő hatása magasabb hőmérsékleten, a hyperyrexiás tartományban az ellenkezőjére változik.
Sajnos nincsenek egyértelmű kísérleti adatok annak bizonyítására, hogy a láz emberben klinikai haszonnal járna fertőzés esetén és egyes adatok szerint, legalábbis endotoxaemiára vonatkozóan, a láz okozta metabolikus megterhelésének szerepe lehet a mortalitásban. Az immuntevékenység segítőjeként a láz elősegítheti a védelmet a fertőző kórokozó ismételt behatolását követő későbbi megbetegedéssel szemben. Teleológia szempontból bizonyosnak tűnik, hogy a láznak, mint az anyagcsere megterhelésével járó jelenségnek általános védőszerepe lehet a fertőzött szervezetben. Egy olyan folyamat, amely 1 ºC-onként 7-10%-kal növeli az energiafelhasználást, valószínűleg nem maradt volna fenn évmilliókig olyan elterjedten a természetben a gerinctelenek, halak, kétéltűek, hüllők, valamint madarak és emlősök között, ha nem járna valamilyen túlélési előnnyel.
Henry M. Adam, MD
Kommentár
Ebben a rendkívül tartalmas összefoglalásban számos különböző magyarázat szerepel arra, hogy a hőmérséklet mérsékelt emelkedése hogyan javíthatja a szervezet immunválaszát a fertőző ágensre. A gyermekgyógyász a legjobb helyzetben van ahhoz, hogy ezt az információt továbbadja a szülőnek, különösen annak az aggódó szülőnek, aki félti a gyerekét a láz hatásaitól. Talán segíthetünk eloszlatni a „láz-fóbiát”, mely oly gyakran hatja át azokat a késő éjszakai telefonhívásokat. Minden apró lépés segít!
Steven P. Shelov, MD
(Megjelent a Gyermekgyógyászati Szemlében)